敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因。機(jī)體抵抗力低下和細(xì)菌感染是導(dǎo)致敗血癥發(fā)生的兩個(gè)主要因素。引起敗血癥的最常見(jiàn)細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌。細(xì)菌侵入血內(nèi)的途徑是創(chuàng)面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及靜脈切開(kāi)管道。
臨床表現(xiàn)
1.體溫突然升高或下降，升高時(shí)往往伴有寒戰(zhàn)、脈搏加快、呼吸急促，呼吸節(jié)律有時(shí)不規(guī)整，精神興奮，多語(yǔ)，躁動(dòng)或精神萎靡不振，嗜睡，定向力障礙，甚至昏迷。 2.食欲減退，惡心，嘔吐，腹脹。 3.舌質(zhì)紅絳，多尿，全身水腫。 4.創(chuàng)面潮濕，液化，出血，潰瘍。 5.白細(xì)胞升高或降低，核左移并有中毒顆粒。 6.血培養(yǎng)可以陽(yáng)性也可以陰性。
診斷依據(jù)
(a)燒傷敗血癥的診斷依據(jù)： 1.體溫驟升３９．５－４０℃或反常地下降；心率增快＞１４０次／分，呼吸快，不能以其他原因解釋者；出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)、幻覺(jué)等精神癥狀；食欲減退、腹脹或腹瀉；舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳，乾燥少津起芒刺，舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃或焦黃，或舌質(zhì)紅而有裂紋，舌苔少而光剝。 2.創(chuàng)面惡化：焦痂變潮濕或深Ⅱ°痂皮下出現(xiàn)點(diǎn)狀出血或破潰后的溢液點(diǎn)，其數(shù)目在增加或漸趨擴(kuò)大。肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色點(diǎn)狀壞死。已成活的皮片被侵蝕呈孤島狀，不但不見(jiàn)擴(kuò)大反而縮小。 3.白細(xì)胞數(shù)增高或下降，中毒顆粒增多。血小板數(shù)下降，呈低蛋白血癥等。血液培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。 根據(jù)上述癥狀、體征可作出早期診斷，不需等待血培養(yǎng)結(jié)果，以免貽誤治療。 (b)酶菌敗血癥的診斷依據(jù)：有全身抵抗力下降，較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素或深靜脈插管，有口腔、胃腸道或創(chuàng)面生長(zhǎng)酶菌等病史。全身中毒癥狀嚴(yán)重，精神恍惚持續(xù)高熱、惡心，食欲不振，腹脹。大便次數(shù)增多，呈粘液黑便。尿及糞見(jiàn)大量酶菌。血液培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)或組織培養(yǎng)均有酶菌。
治療原則
�。ㄒ唬﹪�(yán)格消毒隔離制度病室需溫暖而乾燥，室溫２８-３２℃，相對(duì)濕度２０％。通氣良好，傷員用的床單、大紗布?jí)|，均應(yīng)消毒。 （二）創(chuàng)面應(yīng)用抗感染藥物。 （三）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法： 1.燒傷傷員熱量需要＝基礎(chǔ)需要＋傷情需要。成人為１０．４４ｋｊ／ｋｇ（體重）＋１６．７４ｋｊ／燒傷面積（％）。小兒為２５．１-３３．５ｋｊ／ｋｇ（體重）＋１６．７４ｋｊ／燒傷面積（％）。蛋白質(zhì)需要量為３-５ｇ／ｋｇ（體重）＋１ｇ／燒傷面積（％）。熱卡與氮的攝入量以１００:１較適合。 2.休克期應(yīng)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定： (1)維持電解質(zhì)于正常水平。休克期后要減少鈉的輸入，僅維持日常需要量。尿鈉排出是６０-７０ｍｍｏｌ／Ｌ，補(bǔ)充硫酸鎂１-３ｇ／日及鈣劑等。還需適量補(bǔ)充鐵、銅、鋅、磷等微量元素。 (2)應(yīng)補(bǔ)充創(chuàng)面和呼吸道的不顯性失水３０００-５０００ｍｌ／日左右，以利于代謝產(chǎn)物的排出和水腫消退。 (3)維持白蛋白＞３．５ｇ，紅細(xì)胞壓積４０％，維生素Ｂ、Ｃ、Ｋ、Ａ等的補(bǔ)充應(yīng)為正常人需要量的３倍。 (4)超高熱代謝下氧耗量增加，血氧濃度＞９５％。 (5)給高熱、高蛋白的飲食。脂肪占５-１５％。經(jīng)胃管滴注５％要素飲食，逐漸增加濃度和量。 3.若病情重，可靜脈注射氨基酸注射液、脂肪乳劑及水解蛋白等。 4.增強(qiáng)全身抗感染力，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因數(shù)，輸新鮮血及抗綠膿桿菌免疫血清等。 （四）積極消除全身感染來(lái)源： 1.防治腸道細(xì)菌所致的腸源性暴發(fā)型敗血癥： (1)嚴(yán)重?zé)齻邞?yīng)及時(shí)糾正休克以免長(zhǎng)時(shí)間低血壓致腸道缺血缺氧，使腸道菌群異常繁殖。 (2)針對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌選用抗生素靜滴。 (3)清創(chuàng)后，創(chuàng)面用輻射皮或凍干皮包扎２-３天。 (4)口服氟哌酸０．５ｇ／次，一日四次。 2.預(yù)防水腫回收期的敗血癥： (1)積極抗休克治療，平穩(wěn)渡過(guò)休克期，防治內(nèi)臟并發(fā)癥及低蛋白血癥。 (2)休克平穩(wěn)及早清創(chuàng)，外敷磺胺嘧啶銀，使創(chuàng)面乾燥。 (3)水腫液開(kāi)始回吸收前監(jiān)測(cè)創(chuàng)面及其菌群變化、血液細(xì)菌培養(yǎng)及敗血癥早期癥狀。對(duì)桿菌使用大劑量敏感的抗生素，加強(qiáng)口服及靜脈營(yíng)養(yǎng)。傷后４-５天施行首次浸�。保�-２０分鐘。 3.防焦痂溶解期敗血癥及創(chuàng)面膿毒癥，積極處理Ⅲ度創(chuàng)面。 4.預(yù)防酶菌感染： (1)維持病室濕度２０％左右，避免溫度過(guò)高。 (2)經(jīng)常檢查口腔及創(chuàng)面有無(wú)酶菌生長(zhǎng)。口腔可涂制酶菌素液及口服制酶菌素，每日吃２-３瓣生蒜，創(chuàng)面酶菌涂以碘酊，加強(qiáng)暴露，清除焦痂。 5.防止導(dǎo)管敗血癥： (1)靜脈輸液由外周靜脈開(kāi)始。各種靜滴藥物宜新配制，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 (2)靜脈導(dǎo)管只留置７天。經(jīng)過(guò)燒傷創(chuàng)面的靜脈切開(kāi)輸液管，應(yīng)及早拔除。 (3)出現(xiàn)體溫升高或其他敗血癥早期臨床癥狀時(shí)，首先檢查創(chuàng)面；其次檢查靜泳輸液處有無(wú)化膿性或血栓性靜脈炎。若有感染應(yīng)拆線(xiàn)，敝開(kāi)傷口引流，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端和切除感染的靜脈。 6.尋找和處理其他化膿源：如表皮下積膿，深度燒傷痂下感染液化或深部肌肉壞死；化膿性耳軟骨炎；尿道周?chē)撃[；氣管切開(kāi)處傷口感染等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均須及時(shí)清除壞死組織、清洗、引流。 （五）合理使用抗菌藥物： 1.需要新一代的抗菌藥物：革蘭氏陰性桿菌感染如綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌感染，可選用丁胺卡那酶素，多粘菌素，先鋒必素，復(fù)達(dá)欣（Ｆｏｒｔｕｎ）等；耐藥性金黃色葡萄球菌可先選用丁胺那酶素、萬(wàn)古酶素、先鋒必素、西力欣等；氧哌嗪青酶素對(duì)綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好作用，唯用量宜大；大劑量青酶素對(duì)嚴(yán)重?zé)齻腥救杂袑?shí)用價(jià)值。 2.抗生素使用時(shí)機(jī)，休克期病情不平穩(wěn)；大面積燒傷水腫回吸收期創(chuàng)成有侵襲性感染；焦痂溶解感染；切削痂植皮手術(shù)前、后等。 3.用藥方法：全身性感染者，參照創(chuàng)面或其他感染菌種盡早選用敏感抗生素，每次滴注一種抗生素，或２-３種交替使用。 4.加強(qiáng)病情觀察：抗生素針對(duì)性強(qiáng)者，常能在用藥２４-３６小時(shí)后出現(xiàn)療效，血培養(yǎng)陽(yáng)性者需用藥一周左右。注意抗生素的毒副作用。 （六）中醫(yī)治療：實(shí)熱型者表現(xiàn)舌質(zhì)紅、絳、乾燥、起芒刺，舌苔白厚或黃厚而干，用清瘟敗毒飲加減。陰虛內(nèi)熱型者舌質(zhì)紅而干，起裂紋苔少或少剝無(wú)苔，用知柏地黃湯加減。陽(yáng)氣衰微或低溫型敗血癥，可服參附湯。
用藥原則
1.補(bǔ)液及抗生素藥按治療原則選用“Ａ”、“Ｂ”項(xiàng)中藥物。 2.支持治療，可選用“Ｃ”項(xiàng)中藥物。
輔助檢查
該病一般情況下，病情較重，檢查框限應(yīng)為“Ａ”、“Ｂ”、“Ｃ”有些專(zhuān)案需反復(fù)檢查。
療效評(píng)價(jià)
1.治愈：創(chuàng)面乾燥愈合；病人抵抗力、免疫力提高。全身情況良好。 2.未愈：創(chuàng)面未愈合：抵抗力降低、并發(fā)癥及多器官功能衰竭。