IgA腎炎（IgA glomerulonephritis）是以反復發(fā)作性肉眼或鏡下血尿，腎小球系膜細胞增生，基質(zhì)增多，伴廣泛IgA沉積為特點的原發(fā)性腎小球疾病。1968年Ｂerger首先描述本病，故又稱Berger病。此外，又被稱為IgA-IgG系膜沉積性腎炎和IgA系膜性腎炎等。
診斷
本病須經(jīng)腎活檢證實方可診斷。但在腎小球系膜區(qū)中有較明顯的IgA沉積的疾病很多，應注意鑒別。最常見應列入鑒別的有：過敏性紫癜和紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和肝源性腎小球硬化癥等。此外還有強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病和感染后關(guān)節(jié)炎等膠原��；谷蛋白腸病、潰瘍性結(jié)腸炎和局限性腸炎等腸道疾��；皰疹樣皮炎和銀屑病等皮膚病；肺癌、喉癌、粘液腺癌、IgA丙球病、蕈樣真菌病和非何杰金淋巴瘤等腫瘤��；周期性嗜中性粒細胞減少癥、混合性冷球蛋白血癥、免疫性血小板減少癥和紅細胞增多癥等血液�。灰约疤匕l(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病、后腹膜纖維化、淀粉樣變性、重癥肌無力、麻風、HIV感染和薄基底膜腎病等也應列入鑒別。
治療措施
對本病伴有進行性腎功能減退者使用腎上腺皮質(zhì)激素伴或不伴免疫抑制劑的結(jié)果并不一致。最近的資料提示對蛋白尿超過1g/d者，施以隔日用藥的腎上腺皮質(zhì)激素對蛋白尿的改善有益。對有IgA沉積的微小病變腎病則有可能緩解蛋白尿。合并使用環(huán)磷酰胺、潘生丁和華福林可減輕蛋白尿而對腎小球濾過率無影響；合并使用環(huán)孢素Ａ也可減少蛋白尿，然也降低肌酐清除率。苯妥英鈉、抗血小板藥物、色苷酸二鈉、二苯基海因等藥物的療效不肯定。雖有報導尿激酶可有保護腎小球濾過率的作用，但遠不能定論。反復發(fā)作扁桃體炎者，扁桃體切除可能是有益的；抗生素預防和治療感染對一些以急性腎炎綜合征和急性腎衰為表現(xiàn)者可能有幫助。一個較小系列觀察發(fā)現(xiàn)使用魚油制劑具有減少蛋白尿和增加腎小球濾過率的作用。嚴重IgA腎�。I小球濾過率每月下降2～4ml/min）使用大劑量免疫球蛋白靜脈滴入期間，可停止腎小球濾過率下降，改善血尿和蛋白尿，可是停藥后常復發(fā)。對有高血壓和重度蛋白尿的病例，使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑可減慢腎小球濾過率下降速率和減少蛋白尿，所以在重癥IgA腎病中，轉(zhuǎn)換酶抑制劑是首選降壓藥。對血壓正常者轉(zhuǎn)換抑制劑能否有效尚不清楚。
終末期IgA腎病者接受腎移植后，移植腎很快發(fā)生系膜區(qū)IgA沉積；若供腎者有亞臨床IgA腎病，植入非IgA腎病尿毒癥者后，供腎系膜區(qū)IgA沉積物常迅速消失。移植腎伴復發(fā)性IgA腎病并不必然發(fā)生進行性腎衰，然而腎移植后所施免疫抑制治療，包括環(huán)孢素Ａ也并不能阻止其發(fā)展。對尸體腎移植而言、1年和3年移植腎存活率可達87％和77％，然而個別有抗HLA抗原的IgA抗體的IgA腎移植者，2年移植腎存活率可達100％，有理由認為這些抗HLA抗原的抗體對增加移植腎存活率起了有益的作用。
發(fā)病機理
本病發(fā)病機理并未闡明。由于本病病人皮膚和肝臟中都能檢測到IgA沉積，提示為系統(tǒng)性疾病。由于在腎小球系膜區(qū)和毛細血管均可有顆粒狀I(lǐng)gA和C3沉積，提示其免疫復合物性發(fā)病機理�，F(xiàn)時的研究圍繞著抗原通過粘膜的能力、粘膜屏障是否存在缺陷；IgA結(jié)構(gòu)是否有缺陷和免疫調(diào)節(jié)功能是否有缺陷等方面展開。早年的研究曾提示本病所沉積的IgA可能是粘膜源性的。然而近年的研究使用了高度專一性的技術(shù)，證實本病所沉積的是IgA1，主要是系統(tǒng)源性的，主要由骨髓和淋巴系統(tǒng)所產(chǎn)生；粘膜源性的IgA2則主要見于肝源性腎小球硬化癥中的IgA沉積中。在本病病人循環(huán)中也可見到總IgA1和含IgA1的免疫復合物增高，骨髓中產(chǎn)生IgA1的漿細胞增多并形成多聚體為主。在本病的腎組織中可發(fā)現(xiàn)存在J鏈，故提示沉積的IgA是多聚體；而分泌塊則十分罕見。盡管如此，現(xiàn)有資料尚不能最終確定本病的IgA沉積物的來源。
眾多的抗原，包括多種病毒和多種食物的抗原可在本病病人的系膜區(qū)中被檢出，并常常伴有IgA1沉積。這些抗原的抗體也屬IgA1。由于這些抗體也可存在于正常人的循環(huán)中，上述抗原并無專一性或特征性。
有證據(jù)提示本病存在免疫調(diào)節(jié)異常。本病的含IgA1循環(huán)免疫復合物中，發(fā)現(xiàn)有多聚的IgA1類風濕因子；抗α重鏈Fab片斷的IgG抗體增多而IgM抗體減少。有趣的是HIV感染者也存在類似的抗免疫球蛋白模式，卻不發(fā)生腎臟IgA沉積。這證明單單這些循環(huán)的自身抗體存在，并不是系膜IgA沉積的原因。此外目前還發(fā)現(xiàn)了二種抗內(nèi)皮細胞的自身抗體（屬IgG）。本病腎組織中常有C3沉積，提示激活了補體旁路途徑。然而IgA本身無激活補體的能力，IgA免疫復合物雖可激活補體旁路途徑，但它結(jié)合補體和C3b的能力很弱。通常認為在腎臟發(fā)生補體激活和形成膜攻擊復合物，需有IgG-IgA復合物，但是本病腎組織中有IgA和C3沉積而沒有IgG或IgM沉積卻很常見。因此，本病補體激活的機制尚不清楚。細胞免疫也參與了發(fā)病機制。已發(fā)現(xiàn)本病可有Ｔ輔助細胞（CD4）增加和Ｔ抑制細胞（CD8）減少；具有轉(zhuǎn)換IgM合成為IgA合成的Ta4細胞增加，與之有關(guān)的Sa1等位基因的頻度也增加；引起IgA同型轉(zhuǎn)換的TGFβ、促進產(chǎn)生IgA的B淋巴細胞分化的IL-5和介導IgA產(chǎn)生的IL-4形成均有增加。雖然T細胞和B細胞均參與了增加IgA合成的過程，但IgA合成增多并不是系膜區(qū)IgA沉積的原因，因為在IgA多發(fā)性骨髓瘤病人中罕見有組織IgA沉積。因此，結(jié)構(gòu)-免疫學／理化異常才可能是系膜IgA沉積的原因。
本病病人血清和系膜中可檢出抗牛血清白蛋白多克隆基因型抗體，其滴度與血尿相關(guān)。最近，有人用從病人腎皮質(zhì)和腎小球中獲得的IgA得到了5種單克隆抗基因抗體，它們與病人血清或漿細胞反應差，而與其腎臟組織有很高的反應率，提示腎臟的沉積是與這些多克隆IgA抗體的異常性質(zhì)有關(guān)。此外，在本病病人中發(fā)現(xiàn)有β1，3-半乳糖轉(zhuǎn)移酶缺陷，改變了IgA1或含IgA1的復合物清除率，導致IgA1在系膜區(qū)沉積。
綜上所述，抗原的沉積，伴或不伴細胞介導的免疫應答，IgA復合物形成速度和具有IgAFc受體的系膜細胞或嗜中性粒細胞的清除效率參與了整個發(fā)病機制，而細胞因子和生長因子則主要參與了系膜增生和硬化的機制。
病理改變
本病的典型病理表現(xiàn)在光鏡下常見系膜細胞增生、基質(zhì)增多，常呈局灶節(jié)段性分布。輕微者則只有輕微系膜增生，亦可呈彌漫增生（常有局灶節(jié)段性加重）。約20％病例可出現(xiàn)新月體，通常不超過30％腎小球。若新月體超過50％腎小球，則為急進性IgA腎病。免疫熒光鏡下，可見在腎小球系膜中呈彌漫分布的顆�；驁F塊狀I(lǐng)gA沉積物（主要是IgA1）。約60％～90％的病例伴C3和IgG沉積，但強度較弱。IgM沉積則報導不一。IgA輕鏈以λ為主，有Ｊ鏈，無分泌塊。通常無C1q和C3沉積。電鏡下幾乎都可見到細小均一的顆粒狀電子致密物，分布于系膜區(qū)；若在上皮下或內(nèi)皮下出現(xiàn)，則常病情嚴重。上皮細胞足突常正常。進行性病例可見球囊基底膜變形、裂解；腎小球基底膜“溶解”。世界衛(wèi)生組織接受的分型標準附于文后。
臨床表現(xiàn)
典型病例常在上呼吸道感染后數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，個別可達1周。這類病人約占總數(shù)的40％～50％，兒童中略高。個別可有嚴重的腰痛和腹疼，可能與腸道IgA血管炎有關(guān)。本病另一常見表現(xiàn)為無癥狀血尿和／或蛋白尿，約占總數(shù)的30％～40％。其中20％～25％病例在病程中可發(fā)生1次或數(shù)次肉眼血尿。
腎病綜合征可見于5％～20％的病人中，以兒童和青年病例為多，常屬彌漫性增生型伴或不伴腎小球硬化。此外，有時系膜IgA沉積為主的現(xiàn)象也可以出現(xiàn)在以足突融合為特征的微小病變腎病中。
約不到10％患者可呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)，通常能自行緩解。其中20％～25％則可能需要透析，多因患有新月體腎炎。在病程活動期有氮質(zhì)潴留者并不少見，約占25％。起病時即有高血壓約占10％，然在30歲以后起病者中顯著增多；隨病程延長，伴高血壓者超過40％。
輔助檢查
鏡下血尿者，尿紅細胞以畸形者為主。約50％患者血清IgA增高，但與病情活動無關(guān)。血清IgA中λ輕鏈濃度增高。尿免疫球蛋白測定無特殊意義。血補體成分大多正常。某些補體成分或因子可能減少，主要見于有家族高發(fā)傾向病人中，但不具有診斷價值。約半數(shù)病人IgA-纖維連接蛋白聚集物測定值可有一過性增高，雖然有助于與其他腎病鑒別，但其與本病活動無關(guān)，故并無診斷價值。10％～15％病人可有IgA循環(huán)免疫復合物增高，32％病人有IgA類風濕因子水平增高。多項免疫學指標，包括病毒和食物抗原、抗體、Ｔ細胞亞群、HLA位點抗原等測定結(jié)果可有改變，但均無診斷價值。50％病人前臂掌側(cè)皮膚活檢中可見毛細血管內(nèi)有IgA和C3等沉積。
預后
本病可有自發(fā)緩解，約占4％～20％。每年約有1％～2％病例進入終末期腎衰。壽命表統(tǒng)計分析顯示10年腎存活率為80％～90％。估計最終發(fā)展成尿毒癥者約35％左右。其余為持續(xù)的血尿或蛋白尿。提示預后不良的因素有：起病時即有腎功能不全、蛋白尿超過1.5g/d、高血壓和無肉眼血尿；腎活檢有腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小球毛細血管被侵犯、彌漫增生和彌漫新月體形成等。