背景：

我國飲用水工業(yè)起步較晚，飲用水市場大體經(jīng)歷了從天然礦泉水到純凈水，再到礦物質(zhì)飲用水的3個(gè)發(fā)展階段。從目前工業(yè)生產(chǎn)的飲用水來看，產(chǎn)品種類主要包括純凈水、礦物質(zhì)水、蒸餾水等幾類。目前國內(nèi)飲用水行業(yè)已形成以娃哈哈、樂百氏、康師傅、農(nóng)夫山泉、屈臣氏、雀巢和依云等為領(lǐng)先品牌的第一方陣，怡寶、正廣和、天賜莊等為強(qiáng)勢品牌的第二梯隊(duì)，以及其他一些弱勢品牌和新投資建設(shè)的雜牌軍的布陣格局。

最早進(jìn)入我國飲料行業(yè)的外國公司是可口可樂。20世紀(jì)80年代，百事可樂、雀巢、達(dá)能等飲料巨頭也相繼進(jìn)入中國。隨著國外資本的不斷滲透，國內(nèi)飲用水行業(yè)的競爭更趨激烈。

本案例發(fā)生的企業(yè)是一家建廠時(shí)間較短，銷售市場具有明顯的區(qū)域性的飲用水生產(chǎn)企業(yè)，產(chǎn)品主要包括瓶裝飲用水、瓶裝礦泉水、桶裝飲用水、桶裝礦泉水、調(diào)味水等飲用水產(chǎn)品，瓶裝水日產(chǎn)量25萬瓶，桶裝水日產(chǎn)量5000桶（18.9L/桶）。

本案例涉及的產(chǎn)品飲用水的工藝流程為：

自來水→蓄水池→水泵→原水灌→5級過濾→紫外殺菌→臭氧殺菌→保安過濾→灌裝→貼標(biāo)→噴碼→裝箱/塑包

質(zhì)量事件：

2005年5～8月，公司共接到關(guān)于瓶裝飲用水褐色沉淀問題投訴142起，涉及產(chǎn)品共10萬包，120萬瓶，造成直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)40余萬元。所有被投訴產(chǎn)品均是在2005年3月5日～29日之間生產(chǎn)的產(chǎn)品。

調(diào)查分析：

對投訴產(chǎn)品進(jìn)行觀察：晃動產(chǎn)品，透過產(chǎn)品外包裝，可以清晰看到紅褐色懸浮物，大小有小米粒大小的1/8～1/6，繼續(xù)用力晃動，懸浮物逐漸消失。

原因分析過程如下：

1.對問題產(chǎn)品進(jìn)行理化、微生物等指標(biāo)檢測，檢測結(jié)果在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，初步判定飲用該產(chǎn)品不會對身體造成危害。

2.檢查樣品庫內(nèi)留存的水樣，沒有發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象，組織相關(guān)人員進(jìn)行品嘗，口味正常。

3.抽查倉庫內(nèi)未發(fā)貨的同批次瓶裝水，重點(diǎn)檢查是否有類似的沉淀問題出現(xiàn)，沒有發(fā)現(xiàn)沉淀問題。

4.抽濾20瓶存在沉淀的飲用水，在濾膜上發(fā)現(xiàn)較厚的褐色沉淀物，對沉淀物進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在鹽酸和硫酸中不溶解，懷疑為有機(jī)物。

5.留存的樣品沒有出現(xiàn)褐色沉淀問題，懷疑可能是在運(yùn)輸?shù)念嶔み^程中造成的。進(jìn)行顛簸試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，樣品經(jīng)過振蕩器，顛簸12h后，沒有出現(xiàn)褐色沉淀。運(yùn)輸顛簸試驗(yàn)200公里，沒有出現(xiàn)褐色沉淀，放置12h后，出現(xiàn)輕微的褐色沉淀。

6.對生產(chǎn)設(shè)備和生產(chǎn)過程進(jìn)行檢測，分別檢查砂罐、炭罐的過濾效果，活性炭的吸附性，發(fā)現(xiàn)活性炭罐吸附性明顯偏低。

7.鈦濾芯已壞，操作人員在未經(jīng)許可的情況下，去除了鈦濾芯。

8.委托外部機(jī)構(gòu)對問題水樣進(jìn)行分析，檢測項(xiàng)目包括，有機(jī)物、HCO3-、K+、Na+、Ca2+、Mg2+、Fe3+、Cu2+、Zn2+、Mn+、Al3+、Si2+總硬度等項(xiàng)目，兩家不同檢測機(jī)構(gòu)的檢測結(jié)果顯示均正常。

分析報(bào)告見表1.5，24瓶批號為20050325的瓶裝山泉金屬離子含量見表1.6、表1.7：

表1.5  成品水外檢報(bào)告之一

樣品：（20050321）                          送樣日期：2005/05/10

表1.6  成品水外檢報(bào)告之二

表1.7  成品水外檢報(bào)告之三

整改措施：

1.組織對人員對問題產(chǎn)品進(jìn)行回收，2005年5月20日開始發(fā)布產(chǎn)品回收通知，具體明確需要回收產(chǎn)品的批次號，并對部分經(jīng)銷商庫內(nèi)的問題產(chǎn)品下發(fā)了封庫通知，同時(shí)由營銷部門負(fù)責(zé)換貨。

2.對新生產(chǎn)的瓶裝水每批做膜濾，并如實(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即進(jìn)行匯報(bào)，由品管部組織討論處理措施，未發(fā)現(xiàn)異常。

3.售后服務(wù)人員及時(shí)處結(jié)客戶投訴，無條件給經(jīng)銷商換貨，消費(fèi)者根據(jù)其要求給于適當(dāng)?shù)馁r償，盡量將不良影響控制在最小的范圍之內(nèi)。

4.產(chǎn)品發(fā)貨期延長至2周，產(chǎn)品生產(chǎn)完畢，必須經(jīng)過2周以上的觀察，并進(jìn)行顛簸試驗(yàn)，品管部確認(rèn)沒有問題后方可發(fā)貨。

5.更換炭罐活性炭，同時(shí)制定活性炭的清洗程序，定期對活性炭進(jìn)行清洗，確�；钚蕴康奈�附性。

6.更換鈦濾心。

7.產(chǎn)品及原水的檢測中，增加錳離子的檢測，每批產(chǎn)品必須檢測錳離子，原水定期檢測分析。

8.重新啟動過程控制，對生產(chǎn)過程進(jìn)行跟蹤檢查，對員工的操作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

經(jīng)過上述措施之后，同樣的褐色沉淀問題沒有再出現(xiàn)。

工作體會：

在此次事件中，問題的分析和解決都經(jīng)歷了較長的時(shí)間，經(jīng)過大量的數(shù)據(jù)分析、檢測和設(shè)備改造之后，問題雖然得到解決，但是并沒有確定導(dǎo)致該問題出現(xiàn)的根本原因，分析還在繼續(xù)進(jìn)行中。

但是在原因調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)的很多管理上的漏洞，卻足以讓大家心驚。違規(guī)操作，甚至于操作人員自行更改殺菌方案，隨意改造關(guān)鍵設(shè)備，也許，這就是出現(xiàn)如此大的質(zhì)量問題，造成如此大的損失的根本原因。而導(dǎo)致這種現(xiàn)象的一個(gè)重要方面，就是該企業(yè)在簡編過程中，取消的生產(chǎn)過程的檢驗(yàn)人員，致使生產(chǎn)過程無人監(jiān)督。在我看來，這樣的決策必然導(dǎo)致這樣的結(jié)果，而過程控制的失控立即給了企業(yè)最沉重的打擊。

也許，關(guān)于這一點(diǎn)，值得每一個(gè)質(zhì)量工作者，每一個(gè)企業(yè)的負(fù)責(zé)人，認(rèn)真的去反思。