背景：

夏夷貝，貽貝的一種，主要產(chǎn)地大連、煙臺(tái)。每年3-4月為帶卵期，此時(shí)捕撈主要生產(chǎn)帶卵夏夷貝，帶半個(gè)殼的為半殼夏夷貝；5月前后進(jìn)入產(chǎn)卵期，6-7月捕撈的夏夷貝不帶卵，產(chǎn)品主要是夏夷貝柱。目前養(yǎng)殖量比扇貝要少得多，價(jià)格比扇貝貴，銷售市場(chǎng)不大，主要加工出口美國和日本。

本案例涉及的公司為沿海而建的一家水產(chǎn)品加工企業(yè)，主要加工魷魚、季節(jié)性貝類，例如海灣貝、夏夷貝等，產(chǎn)品出口美國、加拿大、日本等國家和地區(qū)。案例涉及的產(chǎn)品為半殼夏夷貝，主要出口美國，加工時(shí)間為每年3～4月份，2006年第一次加工此種帶殼的品種。

本案例涉及的產(chǎn)品為半殼夏夷貝，其工藝流程為：

原料收購→清洗（將保留的貝殼刷干凈）→去殼、去內(nèi)臟、去裙邊→清洗→擺盤→單凍→裝袋→金屬探測(cè)→裝箱→入庫

質(zhì)量事件：

2006年5月10日，該公司接到美國客戶投訴：2006年4月2日購買了半殼夏夷貝共計(jì)1600箱供餐廳使用，5月5日，消費(fèi)者食用時(shí)發(fā)現(xiàn)兩根長(zhǎng)度分別為8mm和10mm的金屬絲，5月8日又發(fā)現(xiàn)3根長(zhǎng)度不等的金屬絲，這一批次產(chǎn)品的生產(chǎn)日期為2006年3月16日。目前該批產(chǎn)品已經(jīng)停止使用。客戶要求該公司對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查分析，做出整改措施，并要求退貨，客戶保留要求進(jìn)行經(jīng)濟(jì)索賠的權(quán)利。

調(diào)查分析：

接到客戶投訴后，品管部立即召集食品安全小組成員開會(huì)，啟動(dòng)產(chǎn)品召回程序。

1.對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)、存儲(chǔ)、發(fā)貨等環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查，情況如下：

（1）該客戶共從我公司購買半殼夏夷貝共計(jì)1600箱，為4個(gè)生產(chǎn)日期生產(chǎn)，具體為：3月16日生產(chǎn)的356箱；17日生產(chǎn)的452箱；18日生產(chǎn)的408箱；19日生產(chǎn)的384箱。

（2）確認(rèn)相關(guān)產(chǎn)品的位置，生產(chǎn)日期和數(shù)量：2006年加工的夏夷貝除了這1600箱之外，其余的全部在冷庫內(nèi)，則要求冷庫對(duì)庫存的產(chǎn)品隔離存放。

（3）根據(jù)工藝流程分析可能混入金屬異物的工序：

夏夷貝為開放海域的養(yǎng)殖產(chǎn)品，養(yǎng)殖過程中幾乎不會(huì)混入金屬異物；我公司收購的夏夷貝為帶殼的鮮活原料，采用清潔的車輛運(yùn)輸，不會(huì)混入金屬異物；

加工過程中僅開殼前的清洗工序使用金屬刷子，此步可能引入金屬絲。該產(chǎn)品為半殼夏夷貝，即產(chǎn)品帶有一個(gè)貝殼和一個(gè)貝柱，為了產(chǎn)品外型美觀，客戶要求貝殼表面干凈、光滑、無雜質(zhì)。天然生長(zhǎng)的貝殼表面會(huì)帶有一些附帶物，它們有些比較硬，和貝殼的質(zhì)地差不多。為了去除這些雜質(zhì)，我們采用金屬刷子刷洗貝殼。由于刷子的金屬絲比較脆，刷洗過程中會(huì)有金屬絲斷裂，迸濺到貝柱中，或者嵌入貝殼的縫隙中，肉眼很難看出來。產(chǎn)品過金屬探測(cè)器時(shí)，也曾發(fā)現(xiàn)過金屬絲，但未引起重視，僅把檢測(cè)出的金屬絲挑了出來。

另外，產(chǎn)品入庫存儲(chǔ)過程中不可能混入金屬異物。

根據(jù)以上的調(diào)查和分析，制定如下的事故解決方案：

（1）為了驗(yàn)證上述猜測(cè)的正確性，品管部抽取庫存的產(chǎn)品進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有些產(chǎn)品在貝殼朝上、貝柱朝下的情況下，即使有金屬異物也不能檢測(cè)出來，但是將產(chǎn)品反過來就能檢測(cè)出來，貝殼對(duì)金屬探測(cè)器靈敏度有一定程度的影響。因此，可以確定金屬刷子是金屬異物的來源。品管部負(fù)責(zé)將調(diào)查情況形成報(bào)告，并發(fā)給客戶。

（2）進(jìn)出口部和客戶取得聯(lián)系，確認(rèn)剩余產(chǎn)品的生產(chǎn)日期和數(shù)量，并和客戶溝通，商議退運(yùn)有關(guān)事宜。向客戶發(fā)出致歉函，以顯示我公司的誠意�？蛻魧�(duì)我公司的啟動(dòng)的召回程序表示滿意。2006年6月14日，剩余的產(chǎn)品退運(yùn)回工廠。

整改措施：

1.對(duì)生產(chǎn)、品管等相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)：以此事件為例，將事故發(fā)生地前因后果，再做一次詳細(xì)地分析，提高警惕，防止此類事件的再次發(fā)生。另外，以后新的產(chǎn)品工藝實(shí)施之前，要進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估，并對(duì)工藝進(jìn)行嚴(yán)格審核，避免安全隱患，確保質(zhì)量安全。

2.將金屬刷子全部清出車間，換成綠色、藍(lán)色等顏色與產(chǎn)品有色差的毛刷子。毛刷子使用之前要確認(rèn)是否掉毛、掉色，以免引入新的異物。

3.對(duì)庫存及退運(yùn)產(chǎn)品全部拆箱過金屬探測(cè)器，且要求正反兩面全部都過，確保產(chǎn)品安全。

4.冷庫內(nèi)設(shè)不合格品和待檢品區(qū)域，明確標(biāo)識(shí)，并在每垛產(chǎn)品上掛垛卡，說明品名、規(guī)格、數(shù)量、檢驗(yàn)狀態(tài)、不合格或待檢的原因。

經(jīng)過以上的措施，產(chǎn)品銷售后再未收到關(guān)于金屬異物殘留的反饋信息。

工作體會(huì)：

貝類加工工藝相對(duì)比較簡(jiǎn)單，整個(gè)工藝中接觸金屬的幾率很少，再加上貝柱體積小，基本不會(huì)有金屬異物存在。我公司從事貝類加工業(yè)務(wù)多年，以前從未發(fā)生過類似事件，因此，對(duì)此問題掉以輕心，即使是加工工藝改變，也沒有在此方面提高警惕。就是這看似一般的疏忽，嚴(yán)重影響了我公司的聲譽(yù)，雖然后續(xù)我們做了大量工作，仍舊無法挽回帶來的損失。

這一次看似巧合的質(zhì)量投訴，至少反映出我公司質(zhì)量管理體系中存在以下問題：

1.HACCP體系管理中存在漏洞：新的產(chǎn)品工藝的確定，新的HACCP計(jì)劃的實(shí)施之前，沒有作全面的驗(yàn)證工作，僅僅是為了生產(chǎn)而生產(chǎn)，沒有考慮到產(chǎn)品安全性問題，因而未出現(xiàn)此次事故埋下了隱患。

2.員工培訓(xùn)不到位：長(zhǎng)久以來加工的產(chǎn)品未發(fā)生什么問題，使得管理層質(zhì)量意識(shí)變得薄弱，金屬探測(cè)器發(fā)現(xiàn)金屬絲后，并未引起管理層的高度重視，僅視為一般性的加工狀況，如果早一點(diǎn)提高警惕，發(fā)現(xiàn)問題，就不會(huì)有此次事故的發(fā)生。因此需要對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量安全培訓(xùn)，提高警惕，增強(qiáng)安全意識(shí)。