產(chǎn)品：全脂加糖乳粉

    乳粉是以新鮮牛乳為原料，經(jīng)科學(xué)加工而制成的。乳粉水分含量很低，一般在2.5～3.0％，消除了細(xì)菌繁殖的危險(xiǎn)。相對(duì)鮮乳和其他乳制品，乳粉的儲(chǔ)藏運(yùn)輸費(fèi)用低，不易腐敗變質(zhì)，保質(zhì)期長(zhǎng)，能在任何季節(jié)供應(yīng)到任何地區(qū)，更有利于牛乳的普及和擴(kuò)大牛乳的消費(fèi)。

    乳粉生產(chǎn)采用的是適度熱處理，如多效濃縮、噴霧干燥、流化床兩次干燥等技術(shù)，最大程度保留了牛乳的營(yíng)養(yǎng)。與生鮮牛乳相比，脂肪、碳水化合物和礦物質(zhì)沒(méi)有損失，蛋白質(zhì)平均保留95％以上，必需氨基酸保留85～100％以上。

    在乳粉加工過(guò)程中，可以對(duì)其營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行調(diào)整，或強(qiáng)化其它特殊營(yíng)養(yǎng)成分，做成適合不同人群營(yíng)養(yǎng)需要的產(chǎn)品。

    乳粉除直接沖服食用外，還可以用做其它食品的原料。乳粉經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合大眾消費(fèi)。對(duì)于像我國(guó)這樣幅員遼闊、南北乳業(yè)發(fā)展不平衡的國(guó)家，乳粉生產(chǎn)就顯得更具有重要意義。

    本案例涉及的產(chǎn)品是全脂加糖乳粉，其工藝流程為：

    生鮮牛乳→標(biāo)準(zhǔn)化→殺菌（板式換熱器）→濃縮→離心噴霧干燥→篩粉/涼粉→包裝→檢驗(yàn)→合格入庫(kù)→出廠

    八月某日，在出廠檢驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)某批次全脂加糖乳粉大腸菌群為230MPN/100g，超出國(guó)標(biāo)要求（≤90MPN/100g）。

    1.初步排查：

    查生產(chǎn)記錄，消毒、濃縮、噴霧、包裝等工序均正常，設(shè)備、容器、管道的清洗消毒也正常。

    板式換熱器經(jīng)過(guò)了大修，更換了控制設(shè)備。由于是更換零件，由公司設(shè)備維修部門自己安裝調(diào)試。

    因此，初步懷疑是新修的板式換熱器存在問(wèn)題，造成牛乳的殺菌不徹底。

    2.實(shí)驗(yàn)室分析排查：

    微生物的污染可能出在任何環(huán)節(jié)，為了盡快找出原因，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程分段采樣進(jìn)行微生物檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表4.3。

    表4.3  采樣檢測(cè)結(jié)果

    從上述檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，問(wèn)題不是出在消毒環(huán)節(jié)，而是濃縮環(huán)節(jié)。

    通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，存在兩個(gè)方面的可能：

    濃縮時(shí)水力噴射器的水倒灌入濃縮鍋內(nèi)導(dǎo)致二次污染；

    濃縮鍋內(nèi)存在衛(wèi)生死角導(dǎo)致的二次污染。

    3.初步糾正措施：

    對(duì)濃縮鍋進(jìn)行徹底的清洗消毒，并加大清洗液濃度，確保清洗效果。

    檢查水力噴射器的密封狀態(tài)，換掉了密封不太好的密封圈。

    4.效果驗(yàn)證：

    當(dāng)天的成品檢測(cè)結(jié)果合格，問(wèn)題得到初步解決。

    可是跟蹤驗(yàn)證產(chǎn)品，產(chǎn)品質(zhì)量卻波動(dòng)較大，產(chǎn)品大腸菌群出現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞現(xiàn)象，在40～230MPN/100g之間。

    5.進(jìn)一步跟蹤調(diào)查：

    連續(xù)進(jìn)行分段采樣實(shí)驗(yàn)，殺菌后的半成品檢測(cè)均合格，而濃縮后的半成品卻時(shí)好時(shí)壞，無(wú)規(guī)律可循，問(wèn)題一時(shí)陷入了僵局。

    跟蹤生產(chǎn)多天后，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)板式換熱器上的溫度表與控制臺(tái)上的數(shù)顯溫度表殺菌溫度不一致，相差高達(dá)8℃；繼續(xù)統(tǒng)計(jì)二塊表之間的誤差，呈波浪型變動(dòng)，即誤差在0～8℃之間變動(dòng)，當(dāng)數(shù)顯表（操作工人按此表進(jìn)行記錄和控制）顯示為最低關(guān)鍵限值80℃時(shí)，其最低的實(shí)際溫度只有72℃，達(dá)不到殺菌的要求。

    由此推斷：是殺菌溫度不平衡，導(dǎo)致半成品、成品微生物指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞的情況，而實(shí)驗(yàn)過(guò)程取樣的沒(méi)有廣泛的代表性掩蓋了這一問(wèn)題。

    6.跟進(jìn)整改措施：

    咨詢?cè)O(shè)備零件生產(chǎn)廠家，對(duì)設(shè)備控制臺(tái)上的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)該臺(tái)設(shè)備上的所有溫度控制儀進(jìn)行校準(zhǔn)。

    7.效果驗(yàn)證：

    經(jīng)調(diào)整設(shè)備和校準(zhǔn)儀器后，跟蹤產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)果，大腸菌群和細(xì)菌總數(shù)均未再出現(xiàn)不合格。

    1.生產(chǎn)設(shè)備和監(jiān)視和測(cè)量裝置的管理：

    公司制定了《生產(chǎn)設(shè)備管理程序》、《監(jiān)視和測(cè)量裝置管理程序》，詳細(xì)規(guī)定了工作程序和各部門的職責(zé)。根據(jù)程序，生產(chǎn)設(shè)備大修后要進(jìn)行設(shè)備性能的驗(yàn)收和驗(yàn)證；關(guān)鍵控制點(diǎn)的監(jiān)控儀器進(jìn)行周期檢定，必要時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)。

    一份好的文件，只有落實(shí)到位才能產(chǎn)生體系運(yùn)行的預(yù)防效果。否則，雖然制訂了文件，實(shí)際管理過(guò)程卻拋開(kāi)文件要求，憑著經(jīng)驗(yàn)、報(bào)著僥幸心理去工作，必然會(huì)付出高昂的代價(jià)。

    就拿這次事故來(lái)說(shuō)，前后經(jīng)過(guò)10天才找到了原因，解決了問(wèn)題。而這10天所生產(chǎn)的產(chǎn)品全部屬于有潛在安全隱患產(chǎn)品，要重新復(fù)原后再加工，這是直接損失，間接損失就更大。

    2.發(fā)生問(wèn)題要從各個(gè)方面查找原因，并首先到一線、到現(xiàn)場(chǎng)查找原因。

    很多通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的細(xì)心觀察就可以發(fā)現(xiàn)的原因，由于忽視了現(xiàn)場(chǎng)，一味地從理論上進(jìn)行分析，往往走很多彎路，還找不到真正的原因。因?yàn)槔碚摲治龊腿�樣檢測(cè)的不全面，使分析的結(jié)果具有局限性，容易掩蓋問(wèn)題的真正原因。如本次事件的分析過(guò)程，前期就被化驗(yàn)室的取樣檢測(cè)結(jié)果所誤導(dǎo)，認(rèn)為殺菌過(guò)程不存在問(wèn)題，而使問(wèn)題一時(shí)陷入僵局。