產(chǎn)品：精包裝大米

背景：

據(jù)中國統(tǒng)計局2006年10月稱，2006年中國大米產(chǎn)量比上年小幅增長0.3%，達到了3190萬噸。據(jù)中國糧食行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計，2005年大米加工企業(yè)，系統(tǒng)內(nèi)的由上年的5666家上升到7260家，一年增加1594家，而許多產(chǎn)量小的小廠小作坊還未統(tǒng)計在內(nèi)。大米年加工能力已達到1.2億噸，比上年增加2984萬噸，而當年實際生產(chǎn)量才只有2900多萬噸，生產(chǎn)利用率不到30%。許多米廠都是開開停停，半開半停。

大米霉變產(chǎn)生的黃曲霉素B1是嚴重的致癌物質(zhì)，不但很難溶于水和有機溶劑，且極耐高溫，正常淘米、煮飯根本無法去除其毒性。

本案例涉及的企業(yè)成立于1996年11月，主營業(yè)務(wù)為糧食精深加工。產(chǎn)品線從最初的2類13種逐步發(fā)展為目前的5大類98種；生產(chǎn)規(guī)模也從最初的2個車間發(fā)展到目前的5個獨立車間。企業(yè)管理方面也從最初的粗放型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗南到y(tǒng)化管理，并對不同類別產(chǎn)品采取了不同的體系管理手段。

工藝流程：

  見圖1。

圖1  大米的生產(chǎn)工藝流程圖

質(zhì)量事件：

因為事件是連續(xù)發(fā)生，所以統(tǒng)歸一次處理。

1.某年4月26日，廣州經(jīng)銷處反饋，2月12日和14日生產(chǎn)的大米發(fā)生不同程度的霉變。

2. 某年5月10日，湖南經(jīng)銷處反饋，生產(chǎn)日期為2月14日、2月15日、2月17日的產(chǎn)品發(fā)生不同程度發(fā)霉變質(zhì)現(xiàn)象。

3. 某年5月12日，海南經(jīng)銷處反饋生產(chǎn)日期2月8日、3月9日的產(chǎn)品發(fā)生不同程度發(fā)霉變質(zhì)現(xiàn)象。

調(diào)查分析：

品控部接到反饋信息后立即與經(jīng)銷處進行了電話溝通進一步了解情況，同時依據(jù)經(jīng)銷處所提供的信息對該批產(chǎn)品生產(chǎn)時質(zhì)量情況進行了詳細追溯。

1.與經(jīng)銷處電話溝通了解到大體情況

1.1廣州經(jīng)銷處上報的變質(zhì)產(chǎn)品明細：2月12日生產(chǎn)的產(chǎn)品2153袋； 2月14日生產(chǎn)的產(chǎn)品1765袋不同程度發(fā)霉變質(zhì)。2月14日生產(chǎn)的發(fā)霉現(xiàn)象較嚴重。

1.2湖南湘潭經(jīng)銷處上報的變質(zhì)產(chǎn)品明細：生產(chǎn)日期為2月14日的產(chǎn)品116袋，9袋是2月15日生產(chǎn)，276袋為2月17日生產(chǎn)的產(chǎn)品不同程度發(fā)霉變質(zhì)。三批次的產(chǎn)品2月17日霉變較輕微。

1.3海南�？诮�(jīng)銷處上報的變質(zhì)產(chǎn)品明細：生產(chǎn)日期為2月8日的產(chǎn)品65袋，生產(chǎn)日期為3月9日的產(chǎn)品135袋不同程度發(fā)霉變質(zhì)（生產(chǎn)日期為2月8日的產(chǎn)品是2月15日訂貨、27日到貨的剩余部分，產(chǎn)品發(fā)霉現(xiàn)象較嚴重）。

1.4目前三地氣溫均較高，其中�？跉鉁馗哌_35℃左右。

2.質(zhì)量記錄追溯

依據(jù)產(chǎn)品批號進行質(zhì)量記錄的追溯，結(jié)果如下：

2.1檢查《投料單》確認了這幾批產(chǎn)品的原料來源。

2.2檢查《進貨檢驗記錄》相應(yīng)批次的原料米的水分檢驗結(jié)果，其中有2批次原料米水分偏高2.5-3.0%，為讓步接收品，因為著急生產(chǎn)，采用了與水分含量低的原料進行比例攙兌，使得整體抽樣達標的處理辦法，而沒有采取對高水分原料進行降水處理，使之合格后投產(chǎn)的處理辦法。

2.3檢查《過程產(chǎn)品檢驗記錄》，相應(yīng)生產(chǎn)日期的產(chǎn)品水分含量均控制在標準范圍之內(nèi)，檢驗結(jié)論均為“合格”。

2.4檢查成品的《檢驗報告》，相應(yīng)生產(chǎn)日期的產(chǎn)品檢驗結(jié)論均為“合格”。

2.5檢查《跟班檢驗員工作日記》，以上生產(chǎn)日期的生產(chǎn)加工過程一切正常。

通過以上調(diào)查追溯，可初步判斷發(fā)往三地的大米均為安全水分之內(nèi)。

2.6檢查同批次產(chǎn)品的發(fā)貨記錄，向其他區(qū)域的業(yè)務(wù)員發(fā)出質(zhì)量通告，要求配合做該批次產(chǎn)品的質(zhì)量檢查，對同批次產(chǎn)品抽樣，郵寄回公司作對比分析。

3.現(xiàn)場查驗

經(jīng)過記錄的追溯后，檢驗員及研發(fā)員到現(xiàn)場進行質(zhì)量情況確認。

3.1現(xiàn)場確認了變質(zhì)產(chǎn)品的基本情況，與經(jīng)銷處上報相符；

3.2現(xiàn)場確認了產(chǎn)品存儲條件，基本符合產(chǎn)品存儲對通風、防潮等的要求；

3.3現(xiàn)場取樣封存帶回公司以便做進一步的分析論證。同時，在本市周邊區(qū)域?qū)ν�批次產(chǎn)品進行抽樣、封存，一并帶回作對比分析。

當各處的樣品匯集后，由品控部組織召開了包括生產(chǎn)部、研發(fā)部和儲運部參加的質(zhì)量分析會，對所帶回樣品進行了分析，根據(jù)霉變部位（米胚部）和霉變程度（僅單個米粒霉變，無結(jié)團現(xiàn)象），結(jié)合所調(diào)出的質(zhì)量記錄以及其他區(qū)域所提供的同批次產(chǎn)品采樣的對比，對本次產(chǎn)品霉變的原因有了初步確定：沒有充分評估質(zhì)量風險，對水分含量超標的原糧簡單摻兌后在全國銷售，進而造成在當?shù)貧鉁剌^高、濕度較大時產(chǎn)品中部分水分較大原糧的霉變。

整改措施：

經(jīng)過公司領(lǐng)導層討論，做如下處理：

1.將本次質(zhì)量抽查（到此已經(jīng)變成對以上批次產(chǎn)品的質(zhì)量普查了）的結(jié)果向各地業(yè)務(wù)代表發(fā)布。要求各地業(yè)務(wù)代表對所轄區(qū)域的經(jīng)銷商和超市庫存的1-3月生產(chǎn)的大米產(chǎn)品進行盤點，查看質(zhì)量是否正常并盡快銷售，以最大限度降低損失。

2.對于上述三地已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的劣變產(chǎn)品，進行拆包分類，生霉變質(zhì)的大米就地銷毀處理；質(zhì)量基本正常的改用編織袋包裝，就地按飼料銷售，并要求在一周內(nèi)處理完畢。

3.采取以下糾正措施：

3.1對于原糧采購方面，應(yīng)嚴格執(zhí)行入廠檢驗標準，尤其加強對水分含量的關(guān)注。對于水分超標的原糧經(jīng)過評審讓步接收后，必須進行碼垛通風降水，直到水分含量合格后，方可投產(chǎn)使用；

3.2調(diào)整產(chǎn)品標準。銷售到南方六省區(qū)的大米類產(chǎn)品，1～3月間提供的產(chǎn)品水分含量在原標準基礎(chǔ)上降低1.0%；

3.3流通領(lǐng)域的成品儲存庫房必須滿足“干燥、通風、無毒、無異味、無其它污染，庫房內(nèi)應(yīng)設(shè)墊離架及防鼠等設(shè)施”的要求。

3.4.加強與銷售方（包括本公司各區(qū)域業(yè)務(wù)員）的溝通，爭取在事態(tài)最初就能夠發(fā)現(xiàn)并及時采取補救措施，避免給公司造成更大的經(jīng)濟損失。

3.5.進一步規(guī)范統(tǒng)一各檢驗員間的實驗手法，縮短個人差異

工作體會：

經(jīng)過近半個月的奔忙，本次質(zhì)量事故順利處理完畢，回首本次質(zhì)量事故的處理，我們有以下體會：

1.保持完整、真實記錄的必要性，否則當需要進行產(chǎn)品追溯的時候，將無從下手；

2.產(chǎn)品質(zhì)量，或者說產(chǎn)品品質(zhì)，并非最終檢驗?zāi)軌蛲耆�論定，而是由生產(chǎn)全過程每一個環(huán)節(jié)組成的。也真正地體會到了全員參與的意義。

3.靠事實說話，尤其是質(zhì)量管理工作。在事實面前，任何理由、說辭都是無力的。