背景：

由于瘋牛病、禽流感引起的恐慌，水產(chǎn)品成了國外消費(fèi)者相對安全的食品選擇。近年來，蝦類產(chǎn)品的出口量在水產(chǎn)品中位居第一。蝦類產(chǎn)品的出口，最初是以塊凍開始的，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的深加工的蝦類產(chǎn)品出現(xiàn)，2001年開始的蒸煮熟蝦就是其中之一。

本案例中出現(xiàn)的質(zhì)量問題與沙門氏菌（英文名：Salmonella spp.）有關(guān)，沙門氏菌屬是嗜溫性細(xì)菌，在中等溫度，中性pH，低鹽和高水活度條件下生長最佳。生長最低水活度為0.94，兼性厭氧，對中等加熱敏感。同樣，該菌屬能適應(yīng)酸性環(huán)境。保持良好個人衛(wèi)生，控制好時間和溫度一般都能充分防止沙門氏菌病的發(fā)生。

沙門氏菌胃腸炎，潛伏期一般6-72小時，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹絞痛、腹瀉、發(fā)熱寒顫頭痛。病程一般1-2天或更長。感染劑量為15-20個菌，死亡率達(dá)1-4%。最易感群體是年幼兒童、虛弱者、年長老人、免疫缺陷者等。污染源主要是人和家畜的糞便，沙門氏菌常存在于動物中，特別是禽類和豬。在許多環(huán)境中也有存在，從水、土壤、昆蟲中，從工廠和廚房設(shè)施的表面和動物糞便中已發(fā)現(xiàn)該類細(xì)菌。它們可以存在于多類食品中，包括生肉、禽、奶制品、蛋、魚、蝦、田雞腿、酵母、椰子、醬油、沙拉調(diào)料、蛋糕粉、奶油夾心甜點(diǎn)、頂端配料、干明膠、花生露、橙汁、可可和巧克力等等食品中。各國對即食產(chǎn)品（Ready-to-eat）均要求沙門氏菌不得檢出。

本案例涉及的產(chǎn)品是單凍蒸煮熟蝦，其加工流程為：

原料驗(yàn)收→清洗→粗加工→清洗→加配料→清洗→蒸煮→預(yù)冷→速凍→鍍冰衣→內(nèi)包裝→金屬探測→外包裝→入庫貯存

質(zhì)量事件：

公司在一次例行產(chǎn)品檢查時，在速凍熟蝦成品中檢出沙門氏菌，不符合公司對速凍熟蝦的微生物標(biāo)準(zhǔn)要求（標(biāo)準(zhǔn)要求不得檢出）。

調(diào)查分析：

依據(jù)出現(xiàn)的不合格情況，公司從以下幾個方面進(jìn)行了詳細(xì)的分析與調(diào)查：

1.原料在進(jìn)貨時是否過度污染，導(dǎo)致蒸煮時殺菌不徹底

通過調(diào)查，得知被檢出沙門氏菌的產(chǎn)品所用原料與近期生產(chǎn)的合格批次產(chǎn)品的原料來源是一致，查看原料驗(yàn)收記錄及微生物檢驗(yàn)記錄，原料的溫度為2.2-3.5℃（蒸煮前的加工記錄顯示蝦體的溫度始終保持在10℃以下），微生物檢驗(yàn)記錄也顯示產(chǎn)品合格，沙門氏菌未檢出。

由此排除了原料不合格的懷疑，推斷加工過程中產(chǎn)品被二次污染了，調(diào)查的方向轉(zhuǎn)向加工過程的控制。

2.對蒸煮過程的調(diào)查

從流程上可以看出，蒸煮是一個殺菌的過程，也是產(chǎn)品加工過程中的關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCP），如果此過程控制出現(xiàn)偏差，會導(dǎo)致殺菌不徹底，從而出現(xiàn)產(chǎn)品中檢出致病菌的可能。

依據(jù)產(chǎn)品標(biāo)識，查出生產(chǎn)這一批次產(chǎn)品時的生產(chǎn)日期，依據(jù)生產(chǎn)日期檢查當(dāng)日的蒸煮記錄，當(dāng)天生產(chǎn)的是同規(guī)格的產(chǎn)品，蒸汽溫度、蒸汽壓力和蒸煮時間均保持正常，均未偏離關(guān)鍵限值，殺菌工藝是按照6D要求來設(shè)計(jì)的。蒸煮是采用水煮的方式，所以蒸煮的溫度分布較均勻。這一過程應(yīng)該可以達(dá)到殺菌要求，排除CCP控制偏離原因，則推斷原因可能來源于殺菌后二次污染。

3.殺菌后二次污染的調(diào)查

殺菌后與產(chǎn)品接觸最直接的就是冷卻水，蒸煮后采用三級自動冷卻槽來進(jìn)行冷卻，第一級為循環(huán)常溫水(20-40℃)，第二、三級均為冰水混合物，冰由人工加入，并保持溫度在0~4℃。單體快速凍結(jié)后自動鍍冰衣，包裹的冰衣為0~4℃，內(nèi)包裝采用人工包裝。對同批的內(nèi)包裝材料進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)，并無異常。

化驗(yàn)室分不同時間對加工過程中的冷卻水進(jìn)行了多次抽樣檢測，在抽取20個樣中有4個樣檢出糞大腸菌群，顯示冷卻水已受到意外污染。通過對現(xiàn)場衛(wèi)生的密切觀察，發(fā)現(xiàn)有部分員工未遵守衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序（車間管理員解釋說人手太緊張），并且車間內(nèi)發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)蒼蠅出現(xiàn)。由此推斷：可能是員工或環(huán)境引起對冷卻水的污染，導(dǎo)致充分殺菌后的產(chǎn)品被二次污染。

檢測結(jié)果的再次驗(yàn)證：

將檢出沙門氏菌的產(chǎn)品一分為三，一份送官方的認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)，一份復(fù)檢，另外一份作上明顯標(biāo)識封存，最后得到的二兩份化驗(yàn)報告均為檢出沙門氏菌，證明公司化驗(yàn)的結(jié)果是正確的。

整改措施：

1.加強(qiáng)對員工的培訓(xùn)，并加大衛(wèi)生操作的檢查力度。由品質(zhì)管理人員和生產(chǎn)管理人員要一起監(jiān)督檢查員工的日常衛(wèi)生操作，做到與產(chǎn)品的每一個接觸面都要按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序要求進(jìn)行操作，防止出現(xiàn)誤操作或不操作現(xiàn)象發(fā)生，保證產(chǎn)品接觸面衛(wèi)生符合規(guī)定要求；

2.要求生產(chǎn)部調(diào)配適當(dāng)人手，以緩解由于人手緊張而導(dǎo)致衛(wèi)生局部失控，保持現(xiàn)場衛(wèi)生整潔有序，確保產(chǎn)品不被污染；

3.加強(qiáng)對害蟲的控制，嚴(yán)格按照公司衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序的要求進(jìn)行害蟲控制，檢查生產(chǎn)車間害蟲防護(hù)設(shè)施，將已損壞或使用效果不明顯的設(shè)施進(jìn)行整改，對生產(chǎn)廠區(qū)以外的害蟲控制要到位，切實(shí)減少并杜絕害蟲進(jìn)入生產(chǎn)車間的可能。

在采取措施后的連續(xù)半年中，產(chǎn)品中均未檢出沙門氏菌。

工作體會：

1.由于現(xiàn)場是動態(tài)的，準(zhǔn)確的知道當(dāng)時沙門氏菌的污染源頭是有一定困難的，品質(zhì)部門應(yīng)當(dāng)分析原因，抓住重點(diǎn)；

2.對生產(chǎn)部門的一些人手緊張的解釋不能聽之任之，要講清楚質(zhì)量與產(chǎn)量的關(guān)系，讓對方接受質(zhì)量第一的觀點(diǎn)；

3.對需要采取的措施要求要嚴(yán)格執(zhí)行，并持續(xù)保持，否則將前功盡棄。